学号

导师

申请实验室

申请理由

使用时间

年 月 日—— 年 月 日

实验室准入证

申请者需知

1. 申请者必须遵守实验室有关条例规定，认真阅读《实验室安全须知》。

2. 申请者需与其导师签署《同济大学安全防范责任书》。

3. 爱护仪器设备，严格执行仪器的操作规程，如有故障或损坏，应及时报告实验室安全负责人。

4. 实验结束后应打扫卫生，保持实验室干净整洁。

本人已经阅读上述所有事项并同意     

                              申请人签名：

                                                        年 月 日

实验室安全负责人签名：                                                                    年 月 日

导师签名：                              年 月 日

备注：1. 本申请单仅限1名申请人使用；

2. 申请多个实验室时，需所有对应实验室安全负责人签字。

3. 需申请人，实验室安全负责人，导师均签字，任一缺少无效。